阜外医院轮转查房笔记之问答集锦
在完成博士课题后，有幸到阜外医院科室轮转，接下来，我将摘录轮转中提到的一些问题与大家共同学习。
希望大家在看到问题时，先尝试思考自己的答案。然后再一起讨论学习，查阅相关资料，验证各自的观点。
请思考：
一、急性心梗的患者在什么情况下使用螺内酯？
1）EF<40% 合并糖尿病；2）EF<40% 合并心力衰竭。
二、大动脉炎患者都会有高血压吗？
大动脉炎有可能出现高血压，而且脉压差很大。
我在北楼外科 26 病区就见过，我的理解是和主动脉弹性减弱与分支血管的狭窄有关。而且，大动脉炎患者的心功能基本上都不算差。
一般不会，只有少部分大动脉炎患者才会出现高血压，如：1）大动脉炎累及主动脉，引起主动脉缩窄；2. 大动脉炎累及肾动脉，引起肾动脉狭窄。
三、原发性醛固酮的诊断标准？
醛固酮诊断标准是有四大标准：口服盐负荷，盐水负荷试验，卡托普利试验，可的松试验。 血醛固酮与肾素比值的标准，不同实验室不同医院，肾素测量有测肾素水平和肾素活性两种方法，故单位不太一样。一般来说 ARR 大于 30 是初筛。然后可以做肾上腺 CT，看有无占位。 在停换药充分后（一般来说 ACEI，ARB，β2 周，利尿剂停用 4周），行盐水负荷试验定性诊断。 如果是双侧肾上腺增生患者建议进一步做肾上腺静脉采血定位，看有无单侧优势分泌。
在停用影响 RAAS 的药物（比如 ARB、ACEI 和 β-block）至少一周以上，测得血醛固酮与肾素的比值（ARR），如果 ARR 大于 30，可疑醛固酮增多症，如果 ARR 大于 50，基本可以诊断醛固酮增多症。
下一步要做的是确认试验比如盐水负荷试验或者肾 γ -闪烁照相、开博通试验。
四、RAAS 中的 R 指的是什么？第一个 A 指什么？第二个 A 指什么？
这个看似简单的英文，第一次问我真的没有答出来。
在问答里，qtdbj 站友提到 RAAS 分别是肾素—血管紧张素—醛固酮系统。更确切的是 R 指肾素（Renin）、第一个 A 指血管紧张素 II（Angiotensin II）、第二个 A 指的是醛固酮（Aldosterone）、S 指的是系统（System）。
五、四肢血压是一样的吗？为什么？
正常情况下双上肢的血压相差不超过 10 mmHg，如果超过 10 mmHg，考虑大动脉炎累及主动脉弓和它的分支，导致上肢血压差距增大；正常情况下，下肢血压比上肢高 20 至 40 mmHg。
反过来当出现下肢血压低于上肢血压时，需要考虑有没有胸、腹主动脉缩窄，比如先天性主动脉缩窄。
正常情况下双上肢血压大于 10 mmHg，除了大动脉炎外，临床上我还看到 1 例，CABG 术后有创动脉血压监测左侧上肢比右侧上肢低 40 mmHg，左侧腋动脉有粥样斑块。
请思考：
六、高血压查因的患者首选哪类降压药？为什么？
高血压查因的患者，入院前至少停用一周的 ACEI、ARB 和 β 受体阻滞剂；入院后医嘱的降压药首选的药物是缓释异博定。
虽然 α-受体阻滞剂对 ARR 影响较小，但最好还是选择缓释异搏定，除非使用 CCB 血压仍控制不理想，α-阻滞剂还是有体位性低血压的风险。不怕一万，就怕万一。
这个其实也是为了筛查继发性高血压，为了排除原醛，故选用缓释异搏定。
其实还可以选氨氯地平，地尔硫卓。楼上所说的 α-受体阻滞剂也不影响 RAS 系统。
七、原发性醛固酮增多症的病理分型？醛固酮是由肾脏哪个部位分泌的？
原发性醛固酮增多症的病理分型分五型：
肾上腺腺瘤（临床最多见的类型，占 60%～80%，直径通常在 1 cm 左右，一般不超过 3 cm）
特发性醛固酮增多症（占成人 10%～30%）
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（为什么叫糖皮质激素可抑制性，请站友思考）
原发性肾上腺皮质增生
肾上腺腺癌（腺瘤直径大于 3 cm）
醛固酮属于盐皮质激素，由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌。
醛固酮的功能：主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子和水的重吸收和促进钾离子的排泄（保钠保水排钾）。
八、肾实质分为哪几部分？各个部位分泌什么样的激素？
肾实质分为肾皮质和肾髓质，肾上腺皮质分为球状带、束状带、网状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素，即「球盐束糖网雌雄」（给 wyk057 站友点赞）。
九、急诊 PCI 的原则？所有类型的急性心梗的急诊 PCI 的时间窗都是一样的吗？
急诊 PCI 分为：直接 PCI、补救性 PCI、即刻 PCI 和延迟 PCI。（未完待续）
十、高血压查因的患者为什么需要测量四肢血压？什么是 ABI ？它是如何计算的？有什么意义？
左右上臂血压差异明显是预测心脑血管病的一个危险因子。臂间血压差异持续> 20 mmHg 时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞。
当普通高血压患者左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。 踝臂血压指数可用来发现外周动脉疾病，ABI < 0. 9 提示下肢动脉疾病。当下肢收缩压低于上臂收缩压时，还应当考虑主动脉弓缩窄的可能。
ABI 是影响高血压患者心血管预后的重要因素（靶器官损害）。对冠状动脉病变严重程度及冠心病预后有很好的预测价值。 关于踝部血压，测量部位在内踝上 3 cm，听诊器置于足背动脉搏动处。
测量四肢血压可以发现某些继发性高血压。比如双上肢血压相差大于10 mmHg，那么需要考虑患者有无大动脉炎；正常情况下下肢血压比上肢高 20~40 mmHg，如果出现下肢血压低于上肢血压，需要考虑有无主动脉缩窄。
ABI 即踝臂指数，踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值，其参考范围 0.9~1.3，ABI 小于 0.9 需要考虑下肢动脉狭窄或者闭塞；如果 ABI 大于 1.3 考虑有无血管硬化。
十一、怀疑原醛的患者为什么要测立卧位醛固酮？机理是什么？立卧位醛固酮具体是如何操作的？
要回答这个问题，首先要知道在正常生理情况下，醛固酮的变化是怎样的。与 ACTH 相似，醛固酮在清晨分泌增多。
临床中，先抽卧位的醛固酮、肾素和血管紧张素 II，然后嘱患者立位两个小时，再次抽醛固酮、肾素和血管紧张素II。
正常情况下，由卧位转为立位，醛固酮分泌是增多的，为什么？因为从卧位变为立位时回心血量减少，心搏量减少，动脉血压降低导致RAS 被激活，血醛固酮升高。
而在醛固酮瘤或原醛患者中，由于肾素-血管紧张素 II 受醛固酮增多的反馈抑制，所以醛固酮大多无明显升高甚至反而下降。需要注意的是在立位时，特发性醛固酮增多症患者醛固酮水平上升明显，并超过正常人。
卧立位试验主要用于区别特发性醛固酮增多症与肾上腺醛固酮瘤，以利于后期治疗。肾上腺醛固酮瘤手术治疗较好，特发性醛固酮增多症手术效果不好，需要使用螺内酯治疗。
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